결 석 계	담임	학년부장	결재
		전결

제   학년    반    번

성 명 :

위 학생은 아래와 같은 사유로 인하여 결석계를 제출합니다.

1. 결석기간 : 20  .     .    부터

20  .     .    까지  (     )일간

2. 결석사유 :

※첨부서류: 의사 진단서, 의사 소견서, 약봉투, 처방전 등

202 6년    월    일

보호자:              (인)

인천효성초등학교장  귀하

학부모 확인서

학부모 의견

담임교사 확인서

학부모와 전화통화

2026 년    월    일     :    ~    :

학생과 전화통화

2026 년    월    일     :    ~    :

※ 학부모 확인서는 첨부 서류가 없는 경우 자세히 작성

2026 년     월     일

보호자:           (인)

인천효성초등학교장  귀하