< 부록 3 > 자세하게 작성 후 절취하여 3월 2일(월) 입학식 날 담임선생님께 제출합니다.

신입생:     반     번  이름: (       )

(※미기재)

신입생 건강기초조사서

학부모님, 귀여운 자녀의 입학을 축하드립니다.

본교에서는 건강하고 활기찬 학교생활을 위하여 아동의 건강상태를 조사하여 학교생활에 도움을 주고자 합니다. 학교에서 알고 참고해야 할 건강상 문제가 있다면 조사 내용은 비밀이 보장되므로 바쁘시더라도 자녀와 함께 정확하게 작성하셔서 담임선생님께  제출하여 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집 이용 목적 : 학생건강관리

나. 수집하는 개인정보항목 : 성명, 연락처, 건강 관련(질환명)

다. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 학년 말까지

라. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

-수집된 개인정보는 이용목적 외에 다른 용도로 사용하지 않으며 정보제공을 원하지 않을 경우 동의하지 않아도 됩니다. 이 경우 학생 건강상태 상황에 따른 관리에 제한이 있을 수 있습니다.

마. 민감정보 처리 동의

-민감정보 처리에 동의하십니까?                         □ 동의함   □ 동의하지 않음

※ 학생보건관리를 위한 개인정보 제공 동의 여부 표시    □ 동의함   □ 동의하지 않음

응급상황 시 전화 연락처: 1 : HP                      2 : HP

※ 현재 자녀가 아픈 곳이 있거나 과거에 앓았던 질환으로 현재 건강에도 영향을 받고 있는 경우는    해당 사항을 구체적으로 적어주십시오. (없으면 “없다”에 ○표시를 해 주세요)

질병이나 건강상의 문제점	없다	있다면
		질환명	치료 중(현재 치료 상태)
알레르기성 질환 (아토피성 피부염, 비염)
심장질환
간염, 또는 간질환
당뇨(내분비계질환) 신장 질환 결핵
틱, 뇌전증(경련) 열성경련

* 자세하게 작성 후 절취하여 3월 2일(월) 입학식 날 담임선생님께 제출합니다.

신입생:     반     번  이름: (       )

(※미기재)

질병이나 건강상의 문제점	없다	있다면
		질환명, 치료 중(현재 치료 상태)
수업에 지장을 주는 시력장애 또는 청력장애
호흡기계질환 (기관지천식)
정서 또는 정신적 문제 주의력결핍장애(ADHD)
체육(야외활동)수업 시 어려움이나 주의할 점이 있습니까?		주의할 점 :
약물에 대한 알레르기(부작용) 특이체질이 있습니까?		부루펜 계열( ) 아세트아미노펜 계열(타이레놀)( ) 그 외 약물 :
그 외 학교에서 건강상 특별히 배려하여야 할 점이 있습니까?

학교생활 중 안전사고 발생 시 병원후송 방법 안내

학교생활을 하다 보면 아프거나 다쳐서 병원진료를 받아야 할 경우가 발생할 수 있습니다.

또한, 학령기 아동은 호기심이 강하고, 신체활동이 활발하여 학교생활 중 안전사고 등 응급상황이 발생하기도 합니다. 이에 학교생활 중 병원 진료가 필요한 경우 병원후송방법에 대해 알려드리니 협조해 주시기 바랍니다.

♥ 병원 진료가 필요한 경우 담임교사가 학부모님께 전화 연락 후,

= 위급상황일 경우는 보건교사, 담임교사가 후송하여 응급 진료를 받습니다.

= 위급상황 이외에는 가능한 학부모 동반 진료를 원칙으로 합니다.

♥ 병원 후송 시 학부모와 연락이 되지 않는 경우는 부득이하게 가까운 병원으로 후송하게 됩니다.

♥ 생명 및 신체적 후유증이 심각하다고 판단되는 경우에는 신속하고 안전한 119를 이용합니다.